Formulir Beasiswa SUMMIT an Muthofar Hadi S.Si.

Formulir Lamaran

Beasiswa SUMMIT memberikan kesempatan mendapatkan pendidikan tinggi kepada calon pemimpin dan ilmuwan Indonesia. Beasiswa ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pendidikan dan mengembangkan kapasitas calon pemimpin dan ilmuwan Indonesia dalam hal pengetahuan, kemampuan analitis dan berpikir kritis yang dibutuhkan untuk mampu bersaing di dunia internasional.

Persyaratan
Beasiswa SUMMIT bersifat kompetitif dan dirancang untuk mencari dan memberikan kesempatan pendidikan kepada mereka yang bermotivasi tinggi dan memiliki kemampuan dasar untuk menjadi pemimpin atau ilmuwan yang bertaraf internasional. Untuk tahun 2008 beasiswa ini ditawarkan kepada calon mahasiswa pascasarjana Universitas Mataram yang berminat untuk mengambil program S2 (master). Beasiswa dibuka untuk semua bidang namun bidang dan atau rencana penelitian yang berhubungan dengan gizi dan kesehatan manusia akan sangat diutamakan. Syarat lain adalah:
1. Berkebangsaan Indonesia
2. Lulus sarjana (S1) atau yang setingkat yang ditunjukkan dengan ijasah dan transkrip
3. Memenuhi persyaratan masuk Universitas Mataram, Nusa Tenggara Barat
4. Menunjukkan kemampuan untuk melaksanakan penelitian terutama di bidang yang berhubungan dengan gizi dan kesehatan

Nilai Beasiswa
Beasiswa SUMMIT 2008 mencakup:
1. Biaya perkuliahan (SPP) hingga lulus Master atau hingga maksimum 2 tahun setelah studi dimulai pada program master yang dipilih di Universitas Mataram
2. Biaya pendaftaran (dapat direimburse)
3. Bantuan untuk mengikuti pelatihan tambahan, seminar atau konferensi yang berhubungan dengan studi, sebagaimana ditentukan setelah perkembangan studi dievaluasi

Sponsor
Beasiswa SUMMIT 2008 merupakan hasil kerjasama antara SUMMIT Institute for Development bersama Pusat Penelitian Bahasa dan Kebudayaan (P2BK) Universitas Mataram, Allen Foundation dan Center for Health and Human Development.

Formulir lamaran ini dapat diambil dalam bentuk hard copy di:
Pusat Penelitian Bahasa dan Kebudayaan (P2BK) Universitas Mataram
Jalan Pendidikan No 37, Mataram
Telepon: 0370-623207
Contact Person: Hajra’i

Formulir dapat diperbanyak sendiri dalam bentuk fotokopi. Masukkan formulir yang sudah terisi lengkap dengan dokumen pendukung ke dalam amplop yang ditujukan kepada Bapak Husni Muadz di P2BK dengan mencantumkan tulisan Beasiswa SUMMIT di pojok kanan atas. Formulir dapat juga dikirim melalui email ke beasiswasummit@gmail.com. Jika ruang yang tersedia pada formulir ini tidak cukup untuk menuliskan informasi Anda, silakan menulis informasi tambahan pada kertas lain dengan mencantumkan nomor pertanyaan yang dimaksud dan lampirkan di bagian akhir dari formulir ini.

Formulir paling lambat diterima paling lambat tanggal 31 Mei 2008 (cap pos atau tanggal email). Formulir yang terlambat diterima tidak akan dipertimbangkan. Hanya sebagian kecil dari pelamar yang akan dipanggil untuk wawancara.

1. Data Pribadi
Lampirkan dokumen pendukung seperti KTP atau akte kelahiran
Gelar vTuan 0Nona
0Nyonya

0Gelar Lain
Nama gelar                     

Nama Lengkap MUTHOFAR HADI, S.Si.
Tuliskan nama lengkap seperti yang tertera pada KTP atau akte kelahiran
Nomor KTP 340.209.020479.0003
Jenis Kelamin V Pria 0 Wanita
Tgl Lahir 02/04/1979 Tgl/bln/tahun
Tempat Lahir YOGYAKARTA Isi dengan nama kota dan propinsi

2. Alamat Kontak (alamat terakhir)
Alamat RT 02 GERSELO
KELURAHAN PATALAN
KECAMATAN JETIS
Kota BANTUL Kode pos 55781
Propinsi DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Isi dengan jelas dan benar agar memudahkan kami memanggil Anda.

No telepon rumah. (.....) No telepon kantor.      

No handphone 0888 0272 0449 No Fax. (if any)      

Email 1 dodimh_12@yahoo.com
Email 2 (jika ada) muthofarhadi@yahoo.com
Alamat korespondensi Diisi hanya jika alamat korespondensi berbeda dengan alamat rumah
Alamat
                                    

Kota Kode Pos
Propinsi


3. Latar Belakang Bidang Pendidikan dan Keahlian
Latar belakang pendidikan sebelumnya dan bidang keahlian yang berhubungan dengan bidang studi yang dipilih dan penelitian yang akan dilakukan pada program Master di Universitas Mataram
1. Anggota/pengurus Korp Sukarela (KSR) UNS
2. Pelatihan Menjana Kejayaan (PMK) Herba Penawar Al-Wahida oleh MLM HPA Internasional
3. Sarjana S1 Biologi 2004 Jurusan Biologi FMIPA UNS
4. Pelatihan Medical Representatif oleh PPSDM Farmasi Yogyakarta
5. Retooling batch IV for Un/Under Employed Graduate ”Entrepreneurship Based on Biology” by Technological and Professional Skill Development Sector Project and PPKwu LPPM UNS Surakarta
6. Distributor Bintang 3 MLM Tiens Internasional

4. Riwayat Pendidikan Tinggi
Riwayat pendidikan tinggi. Tuliskan riwayat pendidikan mulai dari tingkat pendidikan yang tertinggi. Beasiswa SUMMIT diberikan kepada mereka yang sudah lulus sarjana (S1) atau yang setara. Jika saat ini Anda masih dalam masa studi tuliskan tanggal perkiraan lulus
Tingkat Pendidikan PERGURUAN TINGGI (NEGERI)
Nama Lembaga Pendidikan UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
Kota/Propinsi/Negara SURAKARTA/JAWA TENGAH/INDONESIA
Bahasa Pengantar BAHASA INDONESIA Status (lulus/tidak lulus) LULUS
Tanggal mulai studi 13 AGUSTUS 1997 Tanggal LULUS 7 FEBRUARI 2004 Indeks Prestasi 2,57
Tingkat Pendidikan SEKOLAH MENENGAH UMUM (NEGERI)
Nama Lembaga Pendidikan SMU N 2 BANTUL
Kota/Propinsi/Negara BANTUL/DIY/INDONESIA
Bahasa Pengantar BAHASA INDONESIA Status (lulus/tidak lulus) LULUS
Tanggal mulai studi 18 JULI 1994 Tanggal Lulus 2 JUNI 1997 Indeks Prestasi 69
Tingkat Pendidikan SEKOLAH MENENGAH UMUM TINGKAT PERTAMA (NEGERI)
Nama Lembaga Pendidikan SMP N 2 JETIS
Kota/Propinsi/Negara BANTUL/DIY/INDONESIA
Bahasa Pengantar BAHASA INDONESIA Status (lulus/tidak lulus) LULUS
Tanggal mulai studi 15 JULI 1991 Tanggal Lulus 30 MEI 1994 Indeks Prestasi 91

5. Beasiswa dan Penghargaan lainnya
Apakah Anda pernah menerima beasiswa, fellowship atau bentuk penghargaan lainnya? 0 Ya
0 Tidak

Tuliskan detil beasiswa, fellowship dan bentuk penghargaan lainnya yang pernah didapat. Bila tidak ada gelar yang diperoleh tuliskan N/A. Lokasi beasiswa/penghargaan adalah lokasi tempat studi atau kegiatan sebagian besar dilakukan
Nama beasiswa/penghargaan PESERTA DIALOG PEMUDA DAN PEMUKA AGAMA DI INDONESIA
Gelar yang diperoleh dengan penghargaan tersebut PRESIDIUM ACEH
Lembaga pemberi beasiswa/penghargaan KNPI PUSAT
Lokasi beasiswa/penghargaan HOTEL SAHID RAYA JAKARTA
Tanggal Mulai      
Tanggal berakhir      

Nama beasiswa/penghargaan Retooling Program Batch IV for Un/under Employed Graduate ”Entrepreneurship Based on Biology”
Gelar yang diperoleh dengan penghargaan tersebut Peserta
Lembaga pemberi beasiswa/penghargaan Technological and Professional Skill Development Sector Project dengan PPKwu LPPM UNS
Lokasi beasiswa/penghargaan UNS SURAKARTA
Tanggal Mulai 10 Juli 2007 Tanggal berakhir 27 September 2007
Nama beasiswa/penghargaan      

Gelar yang diperoleh dengan penghargaan tersebut      

Lembaga pemberi beasiswa/penghargaan      

Lokasi beasiswa/penghargaan      

Tanggal Mulai      
Tanggal berakhir      


6. Publikasi
Tuliskan daftar publikasi akademi yang relevan yang pernah diterbitkan, termasuk buku, makalah, dan skripsi yang ditulis sebagai penulis sendiri atau bersama orang lain. Untuk buku dan makalah tuliskan lengkap dengan standar: Penulis (nama belakang dan inisial nama depan), Judul tulisan, penerbit, kota tempat publikasi, tahun. Untuk artikel pada jurnal tuliskan dengan standar: Penulis (nama Belakang dan inisial nama depan), Judul artikel, Nama Jurnal, tahun: volume, Nomor:. halaman .
1. “MANAJEMEN MAHASISWA”. MAKALAH DALAM PELATIHAN HIMABIO FMIPA UNS. MUTHOFAR HADI. 1999.
2. “MAKALAH KEORGANISASIAN”. MAKALAH DI BEM FMIPA UNS. MUTHOFAR HADI. 2001
3. “POTRET KEMEROSOTAN MORAL BANGSA INDONESIA”. LOMBA MENULIS ESAI. ASTRA INDONESIA. PIAGAM PENGHARGAAN SEBAGAI PESERTA. MUTHOFAR HADI. 2002.
4. “GETUK PISANG EMAS (GEPE)”. LOMBA KREATIFITAS MAHASISWA. TIDAK DAPAT PENGHARGAAN. DIKTI. MUTHOFAR HADI.2003.
5. “HARAPAN SEBAGAI KPU DAERAH”. ARTIKEL DALAM MELAMAR MENJADI ANGGOTA KPU DIY. GAGAL DI WAWANCARA. MUTHOFAR HADI. 2003
6. “EFISIENSI INTERSEPSI DAN ABSORBSI RADIASI MATAHARI OLEH TANAMAN SELA DI BAWAH TEGAKAN SENGON (Paraserianthes falcataria L. Nielson) DENGAN VARIASI UMUR TEGAKAN DAN POLA TANAM TANAMAN SELA. SKRIPSI. MUTHOFAR HADI, S.Si. 2004.

7. Lamaran Beasiswa Lainnya
Apakah Anda mengajukan lamaran untuk mendapat beasiswa lain untuk studi di Universitas Mataram? V Ya 0 Tidak

Jika ya, tuliskan detil (nama beasiswa, nilai beasiswa, periode) CHINESE GOVERNMENT SCHOLARSHIP PROGRAM (EU WINDOW)
100 full scholarships will be provided every academic year during 2007 to 2011.
Details of the Scholarship 1. Exempt from registration fee, tuition fee, fees for basic learning materials and accommodation;
2. Living allowance: Chinese language students (high school graduates): CNY 800 yuan per month
General scholars (undergraduates): CNY 1,100 yuan per month
3. One-off settlement subsidy:
CNY 300 yuan for new students whose study duration in China lasts up to six months
CNY 600 yuan for new students whose study duration in China lasts one academic year
4. Fee for outpatient medical service: The outpatient expense generated in the institutionĄŻs hospital or the hospitals appointed by the institution. The students should afford a certain percentage of expense in accordance with the institutionĄŻs relevant regulations.
5. Comprehensive Medical Insurance of Foreign Students in China;
6. A train ticket between the port of entry on registration or the port of departure on graduation and the city where the host university is located.
7. International travel expenses have to be self-afforded.
Cantumkan beasiswa yang dilamar untuk masa studi pascasarjana yang sama dengan aplikasi ini. Anda mempunyai hak untuk melamar ke lebih dari satu beasiswa. Apabila Anda mendapat beasiswa lain yang juga membiayai SPP program master di Universitas Mataram, maka Anda akan diminta untuk memilih salah satu.

8. Pekerjaan Saat ini
Pekerjaan saat ini dapat berupa pekerjaan paruh waktu ataupun kerja sukarela. Jika saat ini Anda tidak sedang bekerja tuliskan N/A..
Nama jabatan DISTRIBUTOR
Tanggal mulai bekerja 15/11/2007
Nama Lembaga TIENS INTERNASIONAL
Penjelasan ringkas mengenai tugas dan tanggungjawab (maksimal 250 kata)
TUGAS :
MENJUAL LANGSUNG, PROMOSI, REKRUTMEN DAN PELATIHAN-PELATIHAN

TANGGUNGJAWAB :
MENJAGA KUALITAS PRODUK YANG SAMPAI KE KONSUMEN ADALAH PRODUK ASLI, DAN MEMBINA DISTRIBUTOR BARU
Apakah Anda akan kembali ke jabatan Anda ini setelah Anda lulus? 0 Ya
V Tidak
Jika tidak, pekerjaan dan jabatan apa yang Anda harapkan akan Anda dapatkan setelah menyelesaikan studi (maksimum 100 kata) DOSEN
9. Riwayat Pekerjaan
Cantumkan hanya pekerjaan atau posisi yang relevan dengan aplikasi ini. Pekerjaan dapat berupa pekerjaan paruh waktu, magang ataupun kerja sukarela. Tuliskan mulai dari pekerjaan yang paling baru hingga yang paling lama
Posisi 1
Nama jabatan PEMBIBITAN MAKUTODEWO
Tanggal mulai   /  /    
Tanggal berakhir   /  /2004

Nama Lembaga WIRAUSAHA
Penjelasan ringkas mengenai tugas dan tanggungjawab (maksimal 100 kata)
MEMANEN MAKUTODEWO YANG TELAH MATANG, MENGIRIS BUAHNYA KEMUDIAN ISINYA DI TANAM DI BLOG PLASTIK (MEMBUAT BIBIT) DAN MENCOBA MEMASARKANNYA
Posisi 2
Nama jabatan BERTANAM JAMUR KUPING
Tanggal mulai 15/12/2006 Tanggal berakhir   /  /2004

Nama Lembaga WIRAUSAHA
Penjelasan ringkas mengenai tugas dan tanggungjawab (maksimal 100 kata)
MEMESAN BIBIT, MENYIRAM DAN MEMANEN SERTA MENGERINGKAN HASIL PANEN
MENJUAL KE PENGEPUL


Posisi 3


Nama jabatan AGEN ASURANSI
Tanggal mulai 15/07/2007 Tanggal berakhir 15/11/2007
Nama Lembaga ASURANSI BUMIPUTERA
Penjelasan ringkas mengenai tugas dan tanggungjawab (maksimal 100 kata)
TUGAS :
MENAWARKAN PRODUK ASURANSI KEPADA MASYARAKAT DI WILAYAH WATES DAN BANTUL
TANGGUNGJAWAB :
MEMBERIKAN SOLUSI KEUANGAN BAGI MASYARAKAT

10. Program Master yang dilamar
Beasiswa akan diberikan apabila Anda diterima pada salah satu program Master di Universitas Mataram. Tema prioritas bagi beasiswa SUMMIT tahun 2008 adalah gizi dan kesehatan manusia. Apabila rencana studi Anda berhubungan dengan tema ini tuliskan detilnya.

Jurusan dan fakultas yang dipilih Jurusan Biologi FMIPA
Tipe studi 0 Kuliah
0 Riset
v Kuliah dan Riset
Bidang studi Biologi Molekuler
Apakah rencana studi Anda termasuk dalam tema prioritas tahun ini? v Ya 0 Tidak

Jelaskan relevansi program studi Anda dengan tema prioritas tahun ini (maksimum 150 kata).
INDONESIA SEHAT 2010 ADALAH PROGRAM PEMERINTAH UNTUK MENJADIKAN MANUSIA INDONESIA SEHAT DI TAHUN 2010. DIHARAPKAN PENELITIAN TENTANG MANFAAT MADU DAN KHITAN AKAN MENUNJANG KEBERHASILAN PROGRAM INDONESIA SEHAT SEBAGAI SOLUSI UNTUK MENCEGAH DAN MENANGGULANGI HIV/AIDS
Jelaskan rencana garis besar studi Anda (maksimum 150 kata), termasuk peminatan khusus dan rencana tema tulisan yang akan dibuat. Penerima beasiswa SUMMIT diharapkan akan menghasilkan tulisan yang dapat dipublikasi selama masa studinya.
1. PENGENALAN LEBIH JAUH TENTANG HIV/AIDS
2. PENGENALAN CARA-CARA MENCEGAH HIV/AIDS
3. PENGENALAN OBAT HERBAL YANG BERKAITAN UNTUK PENENGANAN HIV/AIDS
4. KANDUNGAN MADU YANG BISA MENCEGAH HIV/AIDS
5. KEGUNAAN FUNGSI METABOLIS TUBUH BAGI PENGKONSUMSI MADU
6. PENGENALAN AKTIVITAS YANG BERKAITAN DENGAN PENYAKIT HIV/AIDS
7. MEMBERIKAN SOLUSI AKTIVITAS SEHAT BEBAS DARI HIV/AIDS
8. PENCEGAHAN INFEKSI HIV/AIDS MELALUI KHITAN (CIRCUMSISI)
9. KEGUNAAN KHITAN BAGI PENCEGAHAN INFEKSI HIV/AIDS DAN REPRODUKSI
Jelaskan bagaimana studi Anda akan memberi manfaat bagi profesi Anda, ilmu pengetahuan, dan masyarakat (maksimum 150 kata).
1. MENJANGKAU ILMU PENGETAHUAN MODERN TENTANG VIRUS YANG MEMATIKAN DALAM MASA MENGABDI DALAM ILMU PENGETAHUAN
2. MEMBERIKAN INFORMASI YANG JELAS DAN TERARAH TENTANG VIRUS TERUTAMA HIV/AIDS
3. MEMBERIKAN INFORMASI OBAT-OBAT HERBAL YANG BERGUNA BAGI PENYEMBUHAN DAN PENCEGAHAN HIV/AIDS
4. MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG PENCEGAHAN INFEKSI HIV/AIDS
5. DAPAT MELAKUKAN PENELITIAN SECARA TERFOKUS DAN MENDALAM TENTANG VIRUS DAN PENYAKIT-PENYAKITNYA TERUTAMA HIV/AIDS
6. DAPAT MENYUMBANGKAN TENAGA DAN PIKIRAN BAGI DUNIA KESEHATAN
7. DAPAT TERJUN KEDALAM MASYARAKAT UNTUK MENYELESAIKAN PERMASALAHAN DI DALAM MASYARAKAT KHUSUSNYA YANG BERKAITAN DENGAN INFEKSI HIV/AIDS
Jelaskan mengapa Anda pantas untuk mendapatkan beasiswa SUMMIT (maksimum 150 kata)
1. TIDAK MAMPU SECARA EKONOMI UNTUK MELANJUTKAN KULIAH S2
2. MENDAPAT MUSIBAH GEMPA 27 MEI 2006 DENGAN KORBAN MENINGGAL IBU, NENEK, DAN BU LEK
3. MEMILIKI MINAT YANG BESAR DALAM PENELITIAN KONTEMPORER TERUTAMA BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT DAN LINGKUNGAN
4. TELAH MENYELESAIKAN PENDIDIKAN S1
5. PERNAH MENJADI PIMPINAN ORGANISASI MAHASIWA BAIK DI TINGKAT JURUSAN, FAKULTAS, MAUPUN UNIVERSITAS
6. PERNAH MENJADI PENGURUS ORGANISASI MAHASISWA EKSTRA KAMPUS KAMMI KOMISARIAT UNS SEBAGAI SEKRETARIS UMUM

11. Usulan penelitian
Pelamar yang akan mengambil studi dengan riset, baik riset saja maupun kombinasi harus mengisi usulan penelitian ini. Beri keterangan yang dapat memberikan gambaran yang jelas mengenai rencana penelitian Anda agar mempermudah tim seleksi dalam melakukan penilaian.
Judul penelitian PENCEGAHAN INFEKSI VIRUS PADA PENDERITA HIV/AIDS DI INDONESIA DENGAN MADU DAN MENGKHITAN PADA LAKI-LAKI MAUPUN PEREMPUAN
Tujuan (100-150 kata) 1. MENCARITAHU PERBEDAAN IMUNITAS PENDERITA HIV/AIDS YANG MENKONSUMSI MADU
2. MENCARITAHU PENGARUH BERKHITAN PADA PENDERITA HIV/AIDS
Latar belakang permasalahan (150 kata) 1. KANDUNGAN MADU LEBIH AMAN BAGI METABOLISME TUBUH BAGI PENDERITA HIV/AIDS
2. MENGKHITAN AKAN MENGURANGI TERINFEKSI VIRUS HIV/AIDS PADA PENDERITA HIV/AIDS

Arti penting penelitian ini dan kemungkinan penerapan hasil penelitian bagi pembangunan Indonesia (150-200 kata) Arti penting dari penelitian ini adalah menguatkan akan kampanye Indonesia Sehat 2010 dengan beralih dari gula ke madu yang secara ekonomis juga berarti bahwa terjadi peningkatan pendapatan/ekonomi dalam masyarakat. Dan mengkhitan/circumsisi akan memberikan pencegakan terinfeksi virus HIV/AIDS bagi generasi muda mendatang, sehingga Indonesia Sehat 2010 akan semakin terwujud.


Rencana metodologi (100- 200 kata) 1. Study literatur manfaat, dan kandungan madu bagi penderita HIV/AIDS
2. Study literatur pencegahan HIV/AIDS di luar negeri dengan circumsisi/mengkhitan
3. Komparasi kasus laki-laki berkhitan dan tidak dalam aktifitas seksual pada penderita HIV/AIDS
4. Komparasi kasus perempuan berkhitan dan tidak dalam aktifitas seksual pada penderita HIV/AIDS


Calon pembimbing (bila sudah diketahui) 1. WIDYA
2. IBU WILDAN

Jadwal studi
Tahun ke 1 Semester 1. Dapat memberikan komparasi metabolisme tubuh orang yang biasa mengkonsumsi madu pada penderita HIV/AIDS dalam daya tahannya terhadap virus
Semester 2. Membuat komparasi pencegahan pada laki-laki penderita HIV/AIDS yang berkhitan dengan yang tidak dalam hal beraktivitas seksual
Tahun ke 2 Semester 3. Membuat komparasi pencegahan pada perempuan penderita HIV/AIDS yang berkhitan dengan yang tidak dalam hal beraktivitas seksual
Semester 4. Menyelesaikan laporan tesis ” PENCEGAHAN INFEKSI VIRUS PADA PENDERITA HIV/AIDS DI INDONESIA DENGAN MADU DAN MENGKHITAN PADA LAKI-LAKI MAUPUN PEREMPUAN”

Apa yang Anda harapkan akan Anda lakukan dalam 10 tahun mendatang?
MENJADI ORANG YANG DAPAT MENGABDIKAN ILMU KEPADA MASYARAKAT
Bagaimana beasiswa ini dapat memberikan manfaat bagi karir Anda dan bagi pembangunan di Indonesia?
MENDAPATKAN TITEL S2 SEBAGAI MODAL MENJADI DOSEN,
SEHINGGA BISA MEMBERIKAN ILMU KEPADA MASYARAKAT MELALUI PENDIDIKAN DI PT

12. Daftar dokumen pendukung
Pastikan dokumen pendukung di bawah ini dilampirkan bersama lamaran ini. Gunakan daftar di bawah sebagai panduan. Beri tanda silang (√) untuk menunjukkan bahwa dokumen tersebut dilampirkan dan beri tanda silang (x) bila tidak dilampirkan.
1. Formulir lamaran yang telah terisi lengkap (1 asli dan 3 fotokopi) 0

2. Bukti identitas (KTP atau akte kelahiran) pada setiap berkas lamaran 0

3. Pasfoto terakhir (ukuran 3 x 4) pada setiap formulir lamaran 0

4. Riwayat Hidup Lengkap (CV) 0

5. Fotokopi ijasah-ijasah setara S1 yang berlegalisir 0

1 (satu) fotokopi berlegalisir asli untuk setiap berkas lamaran 0

6. Fotokopi transkrip nilai setara S1 yang berlegalisir 0

1 (satu) fotokopi berlegalisir asli untuk setiap berkas lamaran 0

7. Fotokopi bukti beasiswa dan atau penghargaan yang pernah diterima 0

8. Dua (2) buah surat rekomendasi (salah satunya dari pembimbing akademik semasa S1) 0



13. Survei Publikasi
Darimana Anda mendengar tentang Beasiswa SUMMIT?
Teman atau Saudara (dari mulut ke mulut) TEMAN Website atau mailing list (sebutkan) tata_sari@yahoo.com
Lembar pengumuman di Kampus Publikasi lain
Media Masa seperti koran dan radio (sebutkan namanya) Lain-lain (sebutkan)
14. Penyerahan wewenang, pernyataan dan tanda tangan
Penyerahan wewenang
Saya memberikan wewenang kepada SUMMIT Institute for Development untuk membagikan berkas lamaran dan dokumen pendukungnya kepada pihak-pihak yang berkepentingan dengan beasiswa ini, termasuk dan tidak terbatas pada tim penyeleksi beasiswa dan pihak sponsor. Saya memberikan wewenang kepada SUMMIT Institute for Development untuk mendapatkan salinan lamaran untuk mengikuti program master dari Universitas Mataram, serta salinan laporan ataupun catatan akademik yang saya miliki dari lembaga pendidikan yang pernah atau sedang saya ikuti untuk tujuan yang berhubungan dengan lamaran untuk mendapat beasiswa SUMMIT, termasuk:
- Untuk digunakan dalam proses seleksi beasiswa SUMMIT
- Untuk memonitor kinerja akademik di lembaga pendidikan saya jika saya mendapat beasiswa SUMMIT
- Untuk membuat laporan kepada pihak sponsor, mitra dan lembaga pemerintah yang berwenang terhadap pendidikan tinggi.

Jika saya menerima beasiswa SUMMIT, saya memberikan hak kepada SUMMIT Institute for Development untuk mengambil sebagian dari data yang saya cantumkan pada formulir lamaran saya untuk digunakan sebagai bahan promosi termasuk dalam bentuk cetak, elektronik maupun internet.
Pernyataan
Dengan menyerahkan formulir pendaftaran ini saya menyatakan bahwa:
- saya telah membaca dan mengikuti instruksi yang ada dalam mengisi surat lamaran ini.
- Hal-hal yang tertulis dan terlampir di dalam surat lamaran saya adalah benar dan sah
- Saya memahami bahwa SUMMIT Institute for Development memiliki hak untuk mengubah dan menarik keputusan pemberian beasiswa jika ternyata terbukti bahwa informasi yang diberikan tidak benar dan atau tidak sah
- Saya memahami bahwa keputusan tim penyeleksi bersifat final dan rahasia.
- Jika saya mendapatkan beasiswa, maka saya akan melaksanakan studi saya dengan baik dan berperilaku baik dan sopan sehingga mencerminkan citra yang baik bagi beasiswa SUMMIT
- Saya memahami bahwa jika saya mendapatakan beasiswa, maka SUMMIT Institute for Development berhak untuk mencabut beasiswa yang diberikan kepada saya apabila saya berperilaku buruk dan atau tidak menunjukkan kemajuan berarti dalam studi saya.

Nama (nama lengkap dan gelar) Tanda Tangan
Tanggal

MUTHOFAR HADI, S.Si. 12/05/2008

Semoga kegagalan saya akan membuahkan hasil dikemudian hari.